Заявление | Благодарненский центр социального обслуживания населения

Заявление о предоставлении социальных услуг

От: фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

: дата рождения гражданина

: СНИЛС гражданина

: реквизиты документа, удостоверяющего личность
: гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации
: контактный телефон, e-mail (при наличии)
От: фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
: реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
: адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания: указывается форма социального обслуживания
, оказываемые: указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
Нуждаюсь в социальных услугах:: указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:: указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
Условия проживания и состав семьи:: указываются условия проживания и состав семьи
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг